加算に関する届出について
介護給付費算定に係る体制等に関しては、以下のリンクをご覧ください。
指定・変更・廃止・休止・再開について
1. 指定申請の手引き・必要書類チェックリスト
介護保険事業所の指定を受けようとする事業者は、以下の手引き及び必要書類チェックリストを参照のうえ、指定申請書を提出してください。
- 01 地域密着型通所介護 [WORD形式／36.91KB]
- 01-2 地域密着型通所介護の人員及び設備等基準・関係法令注意事項 [WORD形式／31.59KB]
- 9 居宅介護支援 [WORD形式／27.69KB]
- 10 介護予防支援 [WORD形式／29.8KB]
〇地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援の指定申請時の必要書類のチェックリスト [EXCEL形式／24.12KB]
上記のサービス種別以外の指定の申請にあたっては、介護保険課指導係あてお問い合わせください。
介護予防支援については下記のページもご確認ください。
2. 指定申請書、変更届出書等
別紙様式第2号（1）
別紙様式第2号（4）
- 別紙様式第2号（4）変更届出書 [EXCEL形式／23.2KB]
- （参考）変更届への標準添付書類一覧（地密密着型・居宅介護支援・介護予防支援） [EXCEL形式／21.24KB]
- 指定事業所における変更届出書の提出について [PDF形式／101.96KB]（令和6年8月更新）
- 人員の変更に係る変更届出書の提出について（補足） [PDF形式／387.06KB]
別紙様式第2号（5）
別紙様式第2号（3）
別紙様式第2号（6）
別紙様式第2号（2）
- 別紙様式第2号（2）指定更新申請書（（予防）地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援） [EXCEL形式／29.25KB]
- 介護保険法に係る指定事業者の指定の更新について [PDF形式／89.92KB]
- 指定更新時の提出書類一覧（地域密着型サービス） [WORD形式／24.71KB]
- 指定更新時の提出書類一覧（居宅介護支援） [WORD形式／23.61KB]
- 指定の有効期間を合わせて更新する旨の申出書 [WORD形式／15.07KB]
3.指定申請、変更等に係る付表等
付表第2号
- 付表第2号（3） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定等に係る記載事項 [EXCEL形式／44.04KB]
- 付表第2号（4） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型・併設型） [EXCEL形式／47.02KB]
- 付表第2号（5） 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項 （共用型） [EXCEL形式／55.26KB]
- 付表第2号（7） 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 [EXCEL形式／28.28KB]
- 付表第2号（11） 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 [EXCEL形式／16.99KB]
- 付表第2号（12） 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 [EXCEL形式／17.14KB]
4. 標準様式、参考様式
標準様式1
- 標準様式1 勤務表（認知症対応型通所介護） [EXCEL形式／257.65KB]
- 標準様式1 勤務表（認知症対応型共同生活介護） [EXCEL形式／184.97KB]
- 標準様式1 勤務表（地域密着型通所介護） [EXCEL形式／259.64KB]
- 標準様式1 勤務表（居宅介護支援・介護予防支援） [EXCEL形式／86.8KB]
標準様式2
標準様式3
標準様式4
標準様式5
標準様式6
標準様式7
参考様式1
協力医療機関に関する届出書
利用開始（中止）届出について
地域密着型サービス（グループホーム）の利用の開始（中止）については、以下の様式をご利用ください。
